Para o diagnóstico da retocolite ulcerativa (RCU) e da doença de Crohn (DC), é necessária a associação de dados clínicos, laboratoriais, endoscópicos, radiológicos e anatomopatológicos. O correto diagnóstico das doenças inflamatórias intestinais (DII) é importante pela diferenciação com doenças infecciosas e pela possibilidade de mudança da história natural das DII quando a terapêutica é instituída precocemente. A DII acomete principalmente jovens em fase produtiva, com pico entre a 3a e 4a décadas de vida. O principal sintoma é a diarreia inflamatória com pus e sangue.
Na RCU o processo inflamatório geralmente se inicia no reto, com extensão colônica variável, o paciente pode ter dor abdominal, urgência e tenesmo. Os sintomas podem ser debilitantes, comprometendo as atividades diárias. A DC pode envolver qualquer segmento do trato gastrointestinal, os sintomas dependerão do local acometido e do fenótipo da doença (inflamatório, estenosante ou penetrante). Assim, apesar da maior frequência de dor abdominal e diarreia, podem estar presentes: perda ponderal, febre, anemia, déficit de crescimento, fístulas/abscessos perianais e queixas de disfagia, odinofagia e epigastralgia. No fenótipo estenosante, os sintomas obstrutivos de plenitude, vômitos e distensão abdominal com dor são os mais observados. A fadiga também é comum e em geral multifatorial (inflamação, anemia e deficiências nutricionais). Outros sintomas são relacionados às manifestações extraintestinais, como artralgias (periféricas e axiais), lesões dermatológicas (pioderma gangrenoso e eritema nodoso, entre outras), alterações oculares (uveíte, episclerite e esclerite) e icterícia (colangite esclerosante primária, mais em homens com RCU).
Na história pessoal do paciente com suspeita de DII devem ser investigadas complicações tromboembólicas, doenças metabólicas ósseas, colelitíase, nefrolitíase e outras doenças imunomediadas. O uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) parece agravar ou desencadear a DII, fato não comprovado com os inibidores seletivos da COX. Na história familiar deve ser questionada DII e outras doenças imunomediadas.
EXAMES LABORATORIAIS
Hematológicos – Os principais achados são anemia e trombocitose. A macrocitose pode indicar deficiência de vitamina B12 ou folato e a normocitose, anemia de doença crônica. A proteína C-reativa (PCR) e a velocidade de hemossedimentação (VHS) são marcadores de atividade inflamatória inespecíficos e costumam estar elevados na DII em atividade, mas até 20% da população pode apresentar polimorfismo onde a PCR não se elevará. Na RCU distal estes marcadores podem não se alterar. A hipoalbuminemia pode indicar uma inflamação acentuada de maior gravidade.
Coprológicos – Pesquisa de parasitos e outros patógenos, Clostridium difficile e marcadores inflamatórios como a calprotectina fecal (CF) e lactoferrina fecal (LF) são úteis. Níveis de CF se correlacionam com a atividade endoscópica, podendo ser usados na diferenciação entre DII e síndrome do intestino irritável (SII) e na monitorização terapêutica.
A mucosa intestinal inflamada contém neutrófilos em abundância; assim, avaliar os grânulos derivados dos neutrófilos, por meio dos marcadores fecais, como a LF e CF, parece ser a melhor maneira não invasiva de acessar a inflamação do intestino.
A LF, um marcador sensível e específico de inflamação entre pacientes com DII, é um componente importante dos grânulos de neutrófilos e é liberada durante o processo de degradação de neutrófilos. Os níveis de LF são tipicamente elevados em pacientes com DII ativa e tendem a correlacionar-se bem com os níveis de CF. Além da identificação da doença ativa, semelhante à CF, a LF pode servir como marcador de cicatrização da mucosa.
A CF é uma proteína ligada ao cálcio e ao zinco que tem várias funções, como atividade antibacteriana e antifúngica, inibição das metaloproteinases e indução de apoptose. Este marcador é estável nas fezes por uma semana, em temperatura ambiente. Inúmeros estudos têm demonstrado forte relação da CF com a atividade inflamatória do intestino. É importante destacar que ela é considerada o melhor método para diferenciar a síndrome do intestino irritável (SII) de outras doenças orgânicas. Porém, algumas condições não relacionadas a DII podem elevar a CF (diarreia infecciosa, diverticulite, enterite/colite eosinofílica, enteropatia autoimune, doença celíaca não tratada, neoplasia gastrointestinal, medicamentos como inibidor de bomba de prótons e anti-inflamatórios não esteróides, úlcera péptica, cirrose, polipose juvenil).
A comparação da CF e índices de atividade endoscópica tem demonstrado bons resultados em vários estudos, com sensibilidade variando de 60,4% a 100%. Desta forma, podemos concluir que os marcadores fecais ajudam na monitorização da atividade inflamatória na DII. Também estão sendo avaliados como uma ferramenta de monitoramento para avaliar a resposta ao tratamento e para predizer recidiva. Assim, a CF tem várias aplicações clínicas e seu uso pode diminuir significativamente a necessidade de procedimentos invasivos para o diagnóstico e monitoramento da DII. Os estudos apresentaram heterogeneidade de pontos de corte (cut off), com tendência a resultados mais sensíveis utilizando o ponto de corte de 50 μg /g, no diagnóstico e monitoramento. Porém, é necessário otimizar o uso dos marcadores fecais e explorar algumas áreas, como: melhor momento para realizar o teste após a indução da remissão, os valores ideais de cut off, bem como interpretar sua variabilidade.
Marcadores sorológicos – Direcionados a antígenos microbianos (ASCA) ou autoanticorpos (pANCA), têm baixa sensibilidade e especificidade e seu uso rotineiro não está indicado no diagnóstico da DII.
EXAMES ENDOSCÓPICOS
A ileocolonoscopia (colonoscopia com intubação do íleo terminal) com biópsias é o exame recomendado na avaliação inicial dos pacientes com suspeita de DII, exceto na colite aguda grave, onde a retossigmoidoscopia tem menor risco. Apesar de não haver achado endoscópico específico, algumas características sugerem cada um dos diagnósticos. Enquanto o acometimento contínuo e difuso da mucosa colônica a partir do reto (eritema, perda do padrão vascular, friabilidade, erosões e ulcerações, pseudopólipos ou perda de haustrações) com uma transição bem marcada para mucosa normal é muito sugestivo de RCU, lesões descontínuas, úlceras profundas/serpiginosas, estenoses, fístulas e envolvimento perianal direcionam para DC. Devem ser realizadas biópsias com pelo menos 2 fragmentos dos 6 segmentos avaliados (íleo terminal, ascendente, transverso, descendente, sigmoide e reto), mesmo que macroscopicamente normais, com os fragmentos acondicionados em frascos separados e identificados.
A endoscopia digestiva alta é recomendada apenas nos pacientes com DC com sintomas altos ou na população pediátrica. Os aspectos sugestivos são nodularidade mucosa, ulcerações aftoides/lineares e estenoses duodenais. O envolvimento exclusivo do delgado ocorre em até 30% dos pacientes com DC e é um desafio. Estes casos devem ser avaliados por videocápsula endoscópica (VCE), exames radiológicos seccionais ou ultrassom intestinal (USI). Na vigência de sintomas obstrutivos, a VCE deve ser precedida de exame radiológico ou cápsula de patência. A VCE detecta lesões mínimas que, apesar de inespecíficas, têm por recomendação do consenso da ECCO (2019) que pelo menos 3 úlceras no delgado em pacientes sem uso de AINEs por pelo menos 1 mês antes do exame são altamente sugestivas do diagnóstico de DC. A enteroscopia não faz parte dos exames de rotina na suspeita de DC, sendo reservada para situações especiais com necessidade de biópsias ou de terapêutica.
EXAME ANATOMOPATOLÓGICO
Para análise adequada é necessário que o material seja acompanhado de boa história clínica e relatório endoscópico. O diagnóstico microscópico da RCU baseia-se na combinação de distorção arquitetural de cripta (20% dos pacientes no início dos sintomas), atrofia mucosa, infiltrado inflamatório difuso com plasmocitose basal (achado mais precoce), criptite e abscessos de criptas. Não há um número estabelecido de achados para o diagnóstico, mas a combinação de dois a três dos seguintes tem 75% de chance de acerto: distorção arquitetural acentuada; aumento acentuado da densidade da cripta; superfície irregular e intensa inflamação difusa na ausência de granulomas genuínos. Na DC, os achados compatíveis são: lesões descontínuas, irregularidade focal de criptas; granulomas não caseosos (não relacionados à lesão da cripta), inflamação transmural, úlceras profundas e fissuras. Infelizmente, os granulomas estão presentes na minoria dos casos, sendo mais frequentes na população pediátrica, onde a inflamação focal do TGI superior pode auxiliar na diferenciação entre DC e RCU.
EXAMES RADIOLÓGICOS
Os exames radiológicos (USI, enterorressonância – ERM e enterotomografia – ETC) não têm grande aplicabilidade no diagnóstico da RCU. Na DC são ferramentas fundamentais para a investigação do intestino delgado, permitindo a detecção de fístulas, estenoses e abscessos. Algumas características nestes exames auxiliam na diferenciação entre o predomínio inflamatório ou fibrótico das estenoses, facilitando a decisão terapêutica.
A ressonância magnética (RM) de períneo e canal anal é o método de maior acurácia no diagnóstico e classificação da DC perianal e é recomendado como primeira linha na investigação do envolvimento desta região.
CONCLUSÕES
O diagnóstico da DII não é simples e requer uma equipe multidisciplinar bem integrada. Apesar de toda a semiologia clínica e complementar, em até 10% dos casos o diagnóstico diferencial entre RCU e DC não é possível. Na tabela a seguir são resumidos achados que podem ajudar na diferenciação entre RCU e DC.
Edição 05. Maio/2024. Assessoria Médica
Referência: Grupo de Estudos da Doença Inflamatória Intestinal do Brasil. Atualização em doenças inflamatórias intestinais: Conectando ciência à prática diária. Curso de atualização do GEDIIB na SBAD 2019 / editores Rogério Saad Hossne, Claudio Sady Rodrigues Coy. – São Paulo: Office, 2019. ISBN 978-85-87181-48-0
