O Departamento de HIV/Aids, Tuberculose, Hepatites Virais e Infecções Sexualmente Transmissíveis (DATHI) se propôs a atualizar o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) em 2023, expressando as principais estratégias de cuidado e tratamento introduzidas após 2017. A atualização PCDT será dividida em três (3) etapas: Tratamento; Coinfecções; Comorbidades. A presente atualização, refere-se à primeira etapa – Tratamento. Este informativo se aterá aspectos relevantes da avaliação laboratorial, relacionada ao tratamento, abordada nesta publicação.
ABORDAGEM LABORATORIAL NO INÍCIO DO ACOMPANHAMENTO CLÍNICO: Após documentar o exame anti-HIV, a abordagem laboratorial auxilia a avaliação da condição geral de saúde, a pesquisa de comorbidades, a presença de coinfecções e a urgência no início da TARV (terapia antirretroviral). Também fornece informações laboratoriais basais pré-tratamento, bem como orienta sobre a necessidade de imunizações e profilaxias.
Fonte: DATHI/SVSA/MS. Legenda: HDL: lipoproteína de alta densidade; LDL: lipoproteína de baixa densidade; VLDL: lipoproteína de muito baixa densidade; AST ou TGO: aspartato transaminase ou transaminase glutâmico oxalacética; ALT ou TGP: alanina transaminase ou transaminase glutâmica pirúvica sérica; FA: fosfatase alcalina; BT: bilirrubina total; Cr: creatinina. (a) Indicada APENAS para gestantes; casos novos com coinfecção TB (tuberculose) / HIV; pessoas que tenham se infectado com parceria em uso de TARV; crianças e adolescentes e soroconversão durante o uso de PrEP (profilaxia pré-exposição). (b) Consultar o “Manual Técnico para Diagnóstico da Sífilis”. (c) PVHA (pessoas que vivem com HIV/aids) com manifestações clínicas sugestivas de tuberculose pulmonar ou extrapulmonar. (d) PVHA estágio clínico da 3 ou 4 da Organização Mundial da Saúde ou LT-CD4 < 200 células/mm3 e sem histórico de doença criptocócica. (e) Triagem para indivíduos oriundos de áreas endêmicas. (f) Indicados para pessoas com contagem de linfócitos T-CD4+ > 350 células/mm³.
INFECÇÃO LATENTE PELO Mycobacterium tuberculosis: A infecção pelo HIV determina elevado risco de desenvolver tuberculose ativa e é cerca de 20 vezes superior em relação à população geral. O tratamento da infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis (ILTB) reduz a mortalidade e o risco de desenvolvimento de tuberculose ativa nos anos subsequentes. A Prova Tuberculínica (PT) é realizada mediante a inoculação do derivado proteico purificado (PPD) e é considerada positiva quando o resultado da leitura for maior ou igual a 5 mm. Outro método para detecção de ILTB é a realização do teste de liberação interferon-gama (IGRA), que detecta interferon-gama liberado pelas células T após exposição aos antígenos do M. tuberculosis. Tanto a PT quanto o IGRA são indicados para pessoas vivendo com HIV (PVHA) com contagem de linfócitos T-CD4+ maior que 350 células/mm³.
TUBERCULOSE ATIVA: A tuberculose (TB) é a principal causa conhecida de óbito por doenças infecciosas nas PVHA. Por isso, a tuberculose deve ser investigada em todas as consultas utilizando o escore clínico validado pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Em 2021, incorporou-se ao SUS um teste rápido para rastreio e diagnóstico da tuberculose pulmonar e extrapulmonar nas PVHA. O fluxo lateral para detecção do lipoarabinomanano (LF-LAM) é um teste “pointof-care”, que detecta a presença deste antígeno em amostra de urina. Possui elevado valor preditivo positivo em pacientes com dano imunológico grave, como na presença de contagem de LT-CD4 < 100 células/mm3.
a) Indicações para uso do LF-LAM em PVHA no atendimento ambulatorial:
– PVHA assintomáticas com LT-CD4 < 100 células/mm3;
– PVHA com sinais e/ou sintomas de TB pulmonar ou extrapulmonar, independentemente da contagem de LT-CD4;
– PVHA gravemente doentes, independentemente da contagem de LT-CD4.
b) Indicações para uso do LF-LAM em PVHA no atendimento hospitalar/internação:
– PVHA assintomáticos LT-CD4 < 200 células/mm3;
– PVHA com sinais e/ou sintomas de TB pulmonar ou extrapulmonar, independentemente da contagem de LT-CD4;
– PVHA gravemente doentes, independentemente da contagem de LT-CD4.
– PVHA gravemente doentes são aqueles que apresentarem: frequência respiratória ≥ 30 respirações/minuto; frequência cardíaca ≥ 120 batimentos/minuto; incapacidade para deambular sem auxílio; temperatura corporal ≥ 39°C, considerando a epidemiologia local e julgamento clínico, independentemente da contagem de LT-CD4+.
DOENÇA CRIPTOCOCÓCICA: Diante da sua “invisibilidade epidemiológica”, diagnóstico tardio, dificuldade de acesso ao
diagnóstico laboratorial e indisponibilidade de medicamentos efetivos, a mortalidade por doença criptocócica permanece elevada. O diagnóstico e o tratamento oportunos da doença criptocócica são os principais fatores relacionados à redução de mortalidade.
O LF-CrAg (Teste de fluxo lateral antígeno criptocócico) é um teste imunocromatográfico. O teste pode ser realizado em amostra de soro, sangue periférico (punção digital) e líquor. Para rastreio da doença criptócica em PVHA assintomáticas,
quando disponível e oportuno, optar por amostra de soro. A detecção de CrAg no sangue pode preceder, em semanas a meses, as manifestações neurológicas. Recomenda-se o rastreio com LF-CrAg para PVHA com contagem de LT-CD4 abaixo de 200 células/mm3, sem histórico prévio de meningite criptocócica. PVHA com histórico prévio de meningite criptocócica devem ser avaliadas quanto aos sinais e sintomas neurológicos e, se necessário, encaminhadas para realização de punção lombar com avaliação liquórica (exame micológico direto e cultura) e hemocultura para verificar a fungemia.
GENOTIPAGEM PRÉ-TRATAMENTO: Indicação da genotipagem pré-tratamento baseia-se na custo-efetividade do teste, de acordo com a prevalência da resistência primária ou transmitida do HIV-1 na população. A prevalência nacional de mutações de resistência primária aos inibidores de protease e à transcriptase reversa (análogos e não análogos de nucleosídeos/nucleotídeos) descrita foi de 9,5%. Assim, recomenda-se a realização de genotipagem pré-tratamento (em virgens de tratamento com TARV) para:
– Pessoas que tenham se infectado com parceria em uso atual ou prévio de TARV, uma vez que a possibilidade de detecção de mutações de resistência transmitida é mais provável nessa situação;
– Gestantes HIV, para orientar o esquema terapêutico inicial se houver necessidade de mudança deste e obter dados epidemiológicos a respeito de resistência transmitida;
– Indivíduos vivendo com TB/HIV, para orientar o esquema terapêutico inicial se houver necessidade de sua mudança (avaliação de resistência transmitida aos ARV do esquema inicial).
– Crianças e adolescentes, no momento do diagnóstico, para orientar o esquema terapêutico inicial.
– Pessoas com soroconversão do HIV durante o uso de PrEP, pela possibilidade de resistência transmitida ou adquirida
a TDF/3TC.
MONITORAMENTO LABORATORIAL DA INFECÇÃO PELO HIV
– Contagem de linfócitos T – CD4 + (LT-CD4): A contagem de LT-CD4+ é um dos biomarcadores mais importantes para avaliar o grau de comprometimento do sistema imune, a indicação das imunizações e das profilaxias para infeções oportunistas (IO). Por isso, é necessária sua realização periódica.
*Toxicidade e possíveis causas de linfopenia (neoplasias, uso de interferon, etc).
Alguns fatores podem influenciar na contagem absoluta de LT-CD4+. Pessoas esplenectomizadas ou uma parcela dos coinfectadas com vírus T-linfotrópico humano (HTLV) podem apresentar um valor absoluto superestimado. Nesses casos, a porcentagem permanece estável e deve ser o parâmetro avaliado. Flutuações laboratoriais e fisiológicas de LT-CD4+ não têm relevância clínica. Para pessoas em TARV, com CV-HIV indetectável e contagem de LT-CD4+ acima de 350 células/mm3, a realização do exame de LT-CD4+ para monitoramento não é mais necessária.
– Carga viral do HIV (CV-HIV): Para PVHA em uso de TARV, o foco do monitoramento laboratorial deve ser a CV-HIV para avaliar a eficácia do tratamento e detectar precocemente a falha virológica, caracterizada por dois exames sequenciais de CV-HIV detectáveis.
Exames e avaliações complementares no seguimento clínico: A realização de exames complementares para seguimento do paciente é necessária e sua frequência dependerá da condição clínica e uso de TARV. A periodicidade de realização dos exames complementares é descrita no quadro a seguir.
Edição 12. Dezembro/2023. Assessoria Médica – Lab Rede
Referências: Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos Módulo 1: Tratamento. Ministério da Saúde, 2023. Brasília – DF. Disponível em https://www.gov.br/conitec/ptbr/midias/relatorios/2023/PCDTManejodaInfecopeloHIVemAdultosMdulo1Tratamento.pdf/view.
